Nicola och Anneli poängterar vikten av att fundera över syftet med journalanteckningarna. Vad vill man uppnå med sina journalanteckningar. Att ha klart för sig varför jag skriver mina journalanteckningar gör det möjligt att medvetet lägga upp journalskrivningen.

Förutom att man enligt lagen måste göra journalanteckningar gör man det för patientens skull. Som behandlare behöver du minnas för att kunna göra uppföljning och utvärdering. Journalanteckningar kan också vara viktiga för för kollegor t ex för anamnes och uppföljning. Man bör därför skriva på ett enkelt och tydligt språk så att andra yrkesgrupper kan förstå. 

Informationsmängden i journalen behöver också begränsas. Anteckningar bör vara kortfattade så att den som läser både HINNER läsa samt finner den information som är relevant. Man behöver balansera vad man kan ta bort dvs vad som är kliniskt relevant och inte. Det är viktigt att skapa rutiner för hur, vad och var man skriver t ex under vilket sökord man skriver.

Nicola och Anneli rekommenderar att man i sina anteckningar lägger mer tyngd på bedömning och plan (som är kliniskt relevant) än det subjektiva som patienten berättar. 

Man behöver alltid göra en avvägning mellan innehåll och tid så även vad gäller diagnostisering. Hur behöver jag som behandlare tänka för att göra bäst för patienten? Är det en specifik diagnoskod eller är det en mindre specifik diagnoskod nära patientens problembild? T ex R-diagnos som är en symtomdiagnos eller Z-diagnos som mer beskriver omständigheterna kring patientens besvär. Detta beror naturligtvis på både individ och aktuell situation samt riktlinjer inom aktuell region.

I sin bok tar Nicola och Anneli upp följande punkter i journalen:

Subjektivt: Beskrivning av patientens kontaktorsak, livskontext, beteende och eventuellt dess konsekvenser. Ta bara med det av patientens berättelse som är kliniskt relevant. 

Objektivt: Beskrivning av dina observationer i rummet, psykisk status samt bedömning av eventuell suicidalitet, undersökningsfynd och möjligtvis resultat på bedömnings- och screeninginstrument. 

Bedömning: Konceptualisering av problem och lösning. Förenkla gärna så långt det är möjligt. 

Plan: Information om förklaringsmodell, intervention samt plan. Skriv gärna så tydligt att även patienten och en kollega med en annan yrkesbakgrund lätt kan förstå. 

Frågor att ställa sig:

Informationsmängd. 

Vilken information finns redan i den sammanhållna journalen? 

Vilken information behövs för att patientens vård ska vara så god som möjligt? 

Vilken information behöver jag, mina kollegor och patienten för att förstå problemkonceptualisering respektive diagnos samt resulterande åtgärder?

Tid. 

Hur mycket tid har jag att skriva respektive diktera journalanteckningar? 

Hur mycket tid har jag och mina kollegor att läsa journalen inför ett besök? 

Vilka delar av journalen prioriterar jag och de att läsa vid tidsbrist?